აკრომეგალია და გიგანტიზმი

აკრომეგალია და გიგანტიზმი მძიმე, ქრონიკული ნეიროენდოკრინული დაავადებებია, რომლებიც ვითარდება სომატოტროპინომის (ჰიპოფიზის ადენომის) დროს ზრდის ჰორმონის ჭარბი პროდქციის შედეგად.

ეს ორი დაავადება არის ერთი და იგივე პათოლოგიური პროცესის ასაკობრივი ვარიაციები, რომლის კონკრეტული კლინიკური გამოვლინებებიც განისაზღვრება ოსტეოგენეზის დასრულების ხარისხით.

აკრომეგალია, როგორც დამოუკიდებელი ნოზოლოგიური ერთეული  1886წელს გამოიყო. ამ დრომდე ის განიხილებოდა, როგორც სიმაღლის ანომალია, თუმცა მრავალ შემთხვევაზე დაკვირვებამ აჩვენა რომ აკრომეგალია არ არის თანდაყოლილი დაავადება და მისი განვითარება დაკავშირებულია ჰიპოფიზის სიმსივნესთან. ზრდის ჰორმონის მომატებულ სეკრეციას ბავშვებსა და მოზრდილებში მივყავართ გიგანტიზმის განვითარებამდე, რომლის დროსაც აღინიშნება ჩონჩხის ძვლების პროპორციული ზრდა. ადეკვატური მკურნალობის არარსებობისა და დაავადების ხანგრძლივი მიმდინარეობისას, ასეთ პაციენტებში ჩნდება აკრომეგალიის ნიშნები.

 ეტიოლოგია 

აკრომეგალიას იწვევს ჰიპოფიზის ადენომა.

ჰიპოფიზის ადენომა  შეიძლება იყოს ჰორმონალურად არააქტიური - ინსიდენტალომა, ანუ თუ უჯრედები, რომლისგანაც ის შედგება, არ წარმოქმნიან ჰორმონებს, და ჰორმონალურად აქტიური.

ჰიპოფიზის ადენომები ზომის მიხედვით კლასიფიცირდება:

·  მიკროადენომა (დიამეტრით 1მმ-დან 2სმ-მდე);

·  მაკროადენომა – დიამეტრით 2 სმ-ზე მეტი.

აკრომეგალიის შემთხვევათა 99%ში ვლინდება ზრდის ჰორმონის სეკრეტირებადი ჰიპოფიზის ადენომა. ძირითადად, ეს არის მაკროადენომა.

ჰიპოფიზის ადენომის განვითარების მიზეზები დღემდე სრულად არ არის დადგენილი.  წინამდებარე ფაქტორებია:

·  ინფექციური პროცესები ნერვულ სისტემაში

·  თავის ტვინის და თავის ქალის ტრავმები

·  ორსულობისას ჩანასახზე მოქმედი სხვადასხვა ფაქტორი

· ბოლო დროს მნიშვნელობა ენიჭება ორალური კონტრაცეპტივების ხანგრძლივ მიღებასაც.

აკრომეგალია 1%ში შეიძლება განვითარდეს სხვადასხვა სიმსივნეების მიერ სომატოლიბერინის ექტოპიური სეკრეციის გამო.

ასეთი სიმსივნეებიდან პირველ რიგში აღსანიშნავია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის  და ბრონქოგენური კარცინოიდული სმსივნეები.

სომატოლიბერინის მომატებული სეკრეცია იწვევს ჰიპოფიზის სომატოტროპოციტების ჰიპერპლაზიას, GH-ის მომატებულ სეკრეციას და აკრომეგალიის კლინიკურ სურათს.

 ეპიდემიოლოგია 

აკრომეგალია აღინიშნება 40-60 შემთხვევა 1მლნ. მოსახლეზე,

ხოლო, ახალი შემთხვევების სიხშირეა წელიწადში 3-4 შემთხვევა 1 მლნ. მოსახლეზე.

აკრომეგალია თანაბარი სიხშირით გვხვდება მამაკაცებსა და ქალებში, ძირითადად 40-60 წლის ასაკში.

 პათოგენეზი 

აკრომეგალიის დროს ცვლილებები ორგანოებში გამოიხატება მათი ჭეშმარიტი ჰოპერტროფიით და ჰიპერპლაზიით, სპლანქნომეგალიით– (ბერძ. splanchna – შინაგანი) პათოოგიური მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება შინაგანი ორგანოების მეტისმეტად დიდი ზომებით და მასით), რაც გამოწვეულია მეზენქიმური ქსოვილის (ადამიანის ჩანასახის შემაერთებელი ქსოვილი მისი განვითარების ადრეულ საფეხურზე) უპირატესი ზრდით.

იზრდება ყველა შინაგანი ორგანოს: ფილტვების, გულის, ღვიძლის, კუჭქვეშა ჯირკვლის, ნაწლავების, ელენთის პარენქიმა და სტრომა.

დაავადების პროგრესირებასთან ერთად, შემაერთებელი ქსოვლილის ყველა ორგანოში პროლიფერაციის  გამო, ხდება სკლეროზული ცვლილებები (შემაერთებელი ქსოვილის დიფუზური ან კეროვანი ზრდა ამა თუ იმ ორგანოსა თუ ქსოვილში. შემკვრივება გამოწვეულია ფუნქციურად აქტიური ელემენტების დაღუპვით და მათ ნაცვლად ფიბროზული შემაერთებელი ქსოვილის განვითარებით), რომლებსაც თან ახლავს მათი უკმარისობის პროგრესირებადი განვითარება.

პარაელურად იზრდება კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი ახალწარმიონაქმნების განვითარების რისკი ყველა ქსოვილსა და ორგანოში, ენდოკრინულის ჩათვლით.

ბავშვებსა და მოზარდებში ზრდის ჰორმონის ქრონიკული ჰიპერპროდუქცია გამოვლინდება გიგანტიზმით, რაც ხასიათდება ძვლების ზედმეტი, ფიზიოლოგიურ ნორმაზე მაღალი, შედარებით პროპორციული ეპიფიზური და პერიოსტული ზრდით, რბილი ქსოვილებისა და ორგანოების გადიდებით.

ზრდასრულებში, რადგან ეპიფიზური ხრტილების გაძვალების შემდეგ ზრდა შეუძლებელია, ვითარდება აკრომეგალია.

ამ პათოლოგიის დროს, ასეევე აღინიშნება სხეულის დაჩქარებული ზრდა არა სიმაღლეში, არამედ სისქეში რბილი ქსოვილების ხარჯზე, რაც გამოვლინდება ჩონჩხის ძვლების დისპროპორციული პერიოსტული ზრდით, შინაგანი ორგანოების წონის მომატებითა და ნივთიერებათა ცვლის დამახასიათებელი დარღვევით.

 კლინიკური მანიფესტაცია 

აკრომეგალია,  ძირითადად ხასიათდება ეტაპობრივი დასაწყისით და ტორპიდული (დუნე, ნელი)  მიმდინარეობით, სიმპტომების ნელი ზრდითა და გარეგნობის შეცვლით.
აკრომეგალიის დიაგნოზი ისმევა, დაავადების დაწყებიდან, საშუალოდ 7 წლის შემდეგ.

სიმპტომები განსხვავდება როგორც ხასიათით ასევე ინტენსივობით. სიმსივნის ზრდასა და მისი თურქული კეხიდან გამოსვლის პარალელურად.

აკრომეგალიის სიმტომებია:

#1. გარეგნობის შეცვლა – გარეგნობის ცვლილება საკმად სპეციფიკურია და ხშირად  სწორედ ამის გამო მიაქვთ ეჭვი აკრომეგალიაზე.

აღინიშნება სახის ნაკვთების გაუხეშება, რაც გამოიხატება წარბზედა რკალების, ყვრიმალის ძვლებისა და ქვედა ყბის გადიდებით.

ასევე აღინიშნება სახის რბილი ქსოვილების: ცხვირის, ტუჩების, ყურების ჰიპერტროფია.

ქვედა ყბის გადიდება და პროგნათიზმი (ყბების წინ გამოწეულობა) თავის მხრივ, იწვევს თანკბილვის ცვლილებებს: დიასთემას, ტრემას (კბილთაშორისი შუალედების დაშორება)

გვაქვს მაკროგლოსია, ანუ გადიდებული ენა, რომელზეც ხშირად ჩანს კბილების ანაბეჭდები.

გარეგნობის ცვლილება საკმაოდ ნელა მიმდინარეობს, რის გამოც პაციენტს უჭირს პროცესის შემჩნევა.

გარდა სახის ცვლილებისა, იზრდება მტევნისა და ტერფის ზომები. პაციენტები ხშირად აღნიშნავენ ფეხის ზომის გაზრდას, ზოგჯერ მნიშვნელოვნად.

სახსრების ხრტილოვანი ქსოვილის გამოხატული ჰიპერტოფია განაპირობებს ართრალგიებს.

დამახასიათებელია მნიშვნელოვან ოფლიანობა, რისი მიზეზიც გახლავთ საოფლე ჯირკვლების რაოდენობის გაზრდა და მათი ფუნქციური აქტიურობის მომატება.

კანს აქვს სპეციფიკური შესახედაობა,  კერძოდ ის არის მკვრივი, გასქელებული, ღრმა ნაოჭების მქონე, რომელიც უფრო გამოხატულია თავის თმიან ნაწილზე.

#2. სპლანქნომეგალია ორგანული უკმარისობის შემდგომი განვითარებით.

ზრდის ჰორმონის გავლენა კუნთებსა და შინაგან ორგანოებზე , დაავადების საწყის ეტაპზე, ნაკლებად შესამჩნევია. ზოგჯერ კი (სპორტსმენებში) დადებითად აღიქმება, რადგან იზრდება შრომისუნარიანობა და ფიზიკური აქტიურობა,

თუმცა დაავადების პროგრესის შესაბამისად, კუნთოვანი ბოჭკოები განიცდიან დეგენერაციას, ვითარდება მზარდი სისუსტე, შრომისუნარიანობის პროგრესული დაქვეითება.

ზრდის ჰორმონის არაკომპენსირებული ხანგრძლივი ჰიპერპროდუქცია იწვევს მიოკარდიუმის ჰიპერტროფიას, რომელიც იცვლება ჰიპერტროფიული მიოკარდიოდისტროფიით, ხოლო დააავადების შორსწასულ შემთხვევევბში იგი გადადის დილატაციურ მიოკარდიოდისტროფიაში, რაც იწვევს პროგრესირებად გულის უკმარისობას და შედეგად პაციენტთა სიკვდილს.  გული ზოგჯერ 1-1.3 კგ.ს იწონის.

აკრომეგალიის მქონე პაციენტთა 30% ში ვლინდება არტერიული ჰიპერტენზია.

#3. თავის ტკივილები.

ჩვეულებრივ ტკივილი ლოკალიზდება შუბლ-საფეთქლის მიდამოში, წარბსზემოთ, და თვალბუდის მიდამოში. ხშირად თავის ტკივილები ძალიან ძლიერია, რისი მიზეზიც გახლავთ ჰიპოფიზის სიმსივნის ზეწოლა თურქული კეხის დიაფრაგმაზე, ქალასშიდა წნევის მომატება.

#4. აპნოეს სინდრომი ძილში ვითარდება აკრომეგალიის მქონე პაციენტთა 90%ში. დაკავშირებულია ზედა სასუნთქ გზებში რბილი ქსოვილების ჩაზრდასთან და სუნთქვის ცენტრების დაზიანებასთან.

#5. ჰიპოფიზის უკმარისობა გამოწვეულია სიმსივნის მიერ ჰიპოფიზზე ზეწოლით და მისი დაშლით.

ეს გამოიხატება რეპროდუქციული დარღვევებით, კერძოდ: მენსტრუალური ციკლის მოშლით ქალებში და ერექციული დისფუნქციით მამაკაცებში.

გონადოტროპინების პროდუქციის დარღვევასთან ერთად, ხშირად აღინიშნება ჰიპერპროლაქტინემია, რომელიც თავის მხრივ შეიძლება გამოწვეული იყოს სიმსივნის მიერ პროლაქტინის თანმხლები ჰიპერპროდუქციით (პროლაქტოსომატოტროპინომა).

#6. ქიაზმური სინდრომი

#7. სიმპტომური შაქრიანი დიაბეტი (პაციენტთა 50%ში)

GH-ის ხანგრძლივი ჰიპერსეკრეცია და IGF-1 ის მაღალი რაოდენობა სისხლის პლაზმაში იწვევს გლუკოზისადმი ტოლერანტობის დარღვევას, შემდგომში კი გამოხატულ შაქრიან დიაბეტს.

#8. სხვადასხვა მდებარეობის კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი სიმსივნეების განვითარება ზრდის ფაქტორების (ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორი1 და სხვ.) ქრონიკული ჰიპერპროდუქციის შედეგად.

სომატოტროპინის ეფექტები ორგანოებსა და ქსოვილებზე რეალიზდება ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორი1-ით, ის სინთეზირდება ღვიძლში,ზრდის ჰორმონის გავლენით.

აკრომეგალიის დროს ხშირად გამოვლინდება:

·    კვანძოვანი ან დიფუზური ჩიყვი, (ფარისებრი ჯირკვლის გადიდება გვხვდება პაციენტთა 25-50%ში.

·       თირკმელზედა ჯირკვლის ადენომატოზური ჰიპერპლაზია,

·         ფიბროზულ-კისტოზური მასტოპათია,

·         საშვილოსნოს მიომა,

·         საკვერცხეების პოლიკისტოზი,

·         ნაწლავის პოლიპოზი. ნაწლავის პოლიპები აღინიშნება შემთხვევათა 20-50%ში,

·         ნაწლავის ადენოკარცინომები- აკრომეგალიის ყველა შემთხვევეათა 7%ში.

დიაგნოსტიკა

ტიპიურ შემთხვევებში დაავადების დიაგნოსტირება სირთულეს არ წარმოადგენს. თავის ქალას რენტგენოგრამა როგორც წესი საკმარისია თურქული კეხის ზომების გადიდების გამოსავლენად.

#1. ზრდის ჰორმონის ბაზალური დონის მომატება გამოვლინდება აკრომეგალიის კლინიკური სურათის მქონე პაციენტთა უმრავლესობაში

იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს კლინიკური გამოვლინებები გამოხატულია და აღინიშნება ზრდის ჰორმონის ბაზალური დონის მხოლოდ ზომიერი მომატება ან  ნორმა, რეკომენდებულია გლუკოზოტოლერანტული ტესტის გაკეთება.

გარდა ამისა, ტესტი გამოიყენება მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად.

#2. ორალური გლუკოზოტოლერანტული ტესტი

გულისხმობს ზრდის ჰორმონის საწყისი დონის განსაზღვრას და ზრდის ჰორმონის დონის განსაზღვრას 75გ გლუკოზის შინაგანი წესით მიღებიდან 30, 60, 90 და 120წთ-ის შემდეგ.

ნორმის ფარგლებში, გლუკოზით დატვირთვის დროს, ზრდის ჰორმონის დონე ქვეითდება.

აკრომეგალიის აქტიურ ფაზაში ზრდის ჰორმონის დონე არ ქვეითდება 2ნგ/მლ ქვემოთ, ან გამოვლინდება ზრდის ჰორმონის დონის პარადოქსული მომატება.

#3. ძალიან ინფორმატიული გამოკვლევაა ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორი-1ის (სომატომედინ C) დონის განსაზღვრა.

ზრდასრულებში მისი დონის  მომატების ერთადერთი მიზეზია აკრომეგალია, ამიტომ, მისი ნორმალური დონე პრაქტიკულად გამორიცხავს ამ დიაგნოზს.

ზრდის ჰორმონისგან განსხვავებით, ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ-1ს აქვს ნახევარდაშლის უფრო ხანგრძლივი პერიოდი პლაზმაში და ასახავს ზრდის ჰორმონის დონეს ხანგრძლივი დროის განმავლობაში

#4. ჰიპოფიზის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ადენომის ვიზუალიზაციის მიზნით

#5. შესაძლო გართულებების (ნაწლავის პოლიპოზი, შაქრიანი დიაბეტი, მრავალკვა–ნძოვანი ჩიყვი და სხვ.) გამოკვლევა.

დიფერენციული დიაგნოზი

გიგანტიზმის დიფერენცირება ხდება სიმაღლის სხვა ფორმებისგან (კონსტიტუციური სიმაღლე, კლაინფელტერის სინდრომი, სხვადასხვა ეტიოლოგიის პირველადი ჰიპოგონადიზმი). აკრომეგალიის დიფერენცირება ხდება მძიმე ჰიპოთირეოზის, პეჯეტის დაავადებისა და გარეგნობის ინდივიდუალური თავისებურებებისაგან.

მკურნალობა

აკრომეგალიის მკურნალობის მიზანია:

1.       ზრდის ჰორმონის ავტონომიური ჰიპერპროდუქციის ლიკვიდაცია,

2.       ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ1–ის დონის მოწესრიგება სისხლში

3.      ზრდის ჰორმონის პლაზმური დონის მომატება არა უმეტეს 1ნგ.მლ გლუკოზოტოლერანტული ტესტის დროს.

ქირურგიიული მკურნალობა

აკრომეგალიით პაციენტების მკურნალობის დროს შერჩევითი მეთოდია ჰიპოფიზის ადენომის ტრანსსფენოიდური მოცილება.

·         მაკროადენომების დროს, ზრდის ჰორმონის დონე ოპერაციის შემდეგ, შემთხვევათა 85%ში უბრუნდება ნორმას. მაკროადენომების დროს სრული განკურნება პირველი ოპერაციის შემდეგ მიიღწევა შემთხვევათა 30%ში

·         მცირე ინკაფსულირებული ადენომის დროს ოპერაციული მკურნალობა, ძირითადად დაავადების მყარ რემისიას იწვევს.

მედიკამენტური მკურნალობა

#1. სომატოსტატინის ანალოგები (ოქტრეოტიდი, ლანრეოტიდი) აწესრიგებენ ზრდის ჰორმონისა და ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ-1ის დონეებს პაციენტთა 50-70%ში. ჰიპოფიზის ადენომის ზომები იშვიათად მცირდება მხოლოდ 30-50% შემთხვევაში და ისიც უმნიშვნელოდ.

#2. ზრდის ჰორმონის რეცეპტორების ბლოკატორები (პეგვისომანტი) ამცირებენ ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ-1ის სინთეზს.

წინასწარი მონაცემებით, პეგვისომანტით  მკურნალობის დროს ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ-1ის დონე ქვეითდება პაციენტთა 90%ში. მკურნალობის შორეული შედეგების შესახებ მონაცემების არარსებობის გამო , ჯერჯერობით გამოიყენება მხოლოდ სხვა მეთოდების უეფექტობის დროს.

სხივური თერაპია

დაბალეფექტურია და შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც მკურნალობის დამხმარე მეთოდი. უფრო პერსპექტიული მეთოდი ნარჩენი სიმსივნის მიმართული დასხივება გამა ნაწილაკებით.

პროგნოზი

აკრომეგალიის დროს სიკვდილიანობა 2-4ჯერ მაღალია, ვიდრე საერთოდ მოსახლეობაში, უპირველეს ყოვლისა, გულ-სისხლძარღვთ დაავადებების გამო. ინსულინისმაგვარი ზრდის ფაქტორ-1 ის დონის მოწესრიგებისა და სომატოტროპული ჰორმონის ჰიპერსეკრეციის აღკვეთის დროს სიკვდილიანობა მცირდება საშუალო სტატისტიკურ მაჩვენებლამდე.