საშვილოსნოს ყელის კიბო

ეპიდემიოლოგია

ყოველწლიურად მსოფლიოში რეგისტრირდება საშვილოსნოს ყელის კიბოს 370.000-მდე ახალი შემთხვევა, იღუპება 190.000 ქალი. საშვილოსნოს ყელის კიბოს შემთხვევათა უმეტესობა (78%) მოდის განვითარებად ქვეყნებზე, რაც ყველა ავთვისებიანი სიმსივნის 15%-ია, სიკვდილის სიხშირით კი მეორე მიზეზია. განვითარებულ ქვეყნებში ეს მაჩვენებელი არ აღემატება 4,4%-ს.

2008 წელს საქართველოში საშვილოსნოს ყელის კიბოთი ავადობამ 100.000 ქალზე შეადგინა 13,5. ქალთა ონკოლოგიური ავადობის სტრუქტურაში მის წილად მოდიოდა 9,2%. იგი სიხშირით ყველა ავთვისებიან სიმსივნეს შორის მეხუთე ადგილზეა, ხოლო რეპროდუქციული სისტემის ორგანოთა შორის - მეორეზე.

ბოლო დროს ახალგაზრდებში აშკარად მატულობს საშვილოსნოს ყელის კიბოთი ავადობა. სიხშირის ზრდა განსაკუთრებით შესამჩნევია 30 წლამდე ქალთა ასაკობრივ ჯგუფში.


ეტიოლოგია და პათოგენეზი

ბოლო წლებში საშვილოსნოს ყელის ვირუსული კანცეროგენეზის მთავარ პრობლემად პაპილომავირუსული ინფექცია იქცა. იგი მიჩნეულია სქესობრივი გზით გადამცემი ინფექციის ყველაზე გავრცელებულ სახეობად, თუმცა აღწერილია სქესობივად არააქტიური პირების ავადობის შემთხვევებიც. ასეთი ვირუსით დაინფიცირება აღემატება გონოკოკებით, ქლამიდიებითა და საფუაროვანი ინფექციით დასნებოვნებას.
ამჟამად იდენტიფიცირებულია ადამიანის პაპილომატოზის ვირუსის 100-ზე მეტი სახეობა. 

კიბოსწინა ცვლილებებისა და ინვაზიური კიბოს გამოწვევის ალბათობის საფუძველზე ადამიანის პაპილომატოზის ვირუსები დაჯგუფებულია შემდეგნაირად:

1. დაბალი ონკოლოგიური რისკის ვირუსები (6, 11, 40, 42, 43, 44, 61)  
2. საშუალო ონკოლოგიური რისკის ვირუსები (30, 35, 39, 45, 52, 56, 58)
3. მაღალი ონკოლოგიური რისკის ვირუსები (16, 18, 31, 33) 

„დაბალი” ონკოლოგიური რისკის ვირუსები უპირატესად გამოვლენილია წვეტიანი და ბრტყელი კონდილომების, სუსტი დისპლაზიისა და იშვიათად - ინვაზიური კიბოს დროს. „მაღალი” ონკოლოგიური რისკის ვირუსები აღმოჩენილია საშვილოსნოს ყელის კიბოს არაინვაზიურ და ინვაზიურ ფორმათა 95-100%-ში.

ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს ყველაზე ხშირად (50%-ზე მეტი) გვხვდება ადამიანის პაპილომატოზის მე-16 ტიპის ვირუსი, ადენოკარცინომისა და დაბალდიფერენცირებული კიბოს დროს - მე-18 ტიპისა.


კლასიფიკაცია

ჰისტოლოგიური

• ცერვიკული ინტრაეპითელური ნეოპლაზია, III ხარისხი;
• ბრტყელუჯრედოვანი კიბო (Carcinoma in situ);
• ინვაზიური ბრტყელუჯრედოვანი კიბო
  _ გარქოვანებადი;
  _ გაურქოვანებადი;
  _ ვერუკოზული.
• ადენოკარცინომა in situ;
• ინვაზიური ადენოკარცინომა;
• ენდომეტრიოიდული ადენოკარცინომა;
• ნათელუჯრედოვანი ადენოკარცინომა;
• ადენობრტყელუჯრედოვანი ადენოკარცინომა;
• ადენოცისტოზური კიბო;
• ადენოიდური ბაზალური კარცინომა;
• წვრილუჯრედოვანი კიბო;
• ნეიროენდოკრინული კიბო;
• არადიფერენცირებული კიბო.

ჰისტოლოგიური გრადაცია /G/
Gx _ დიფერენციაციის ხარისხის შესაფასებ-ლად საკმარისი მონაცემები არაა;
G1 _ მაღალდიფერენცირებული;
G2 _ საშუალოდ დიფერენცირებული;
G3 _ დაბალდიფერენცირებული;
G4 _ არადიფერენცირებული

კლინიკური სურათი

საშვილოსნოს ყელის კიბოს ყველაზე ხშირი სიმპტომია იქოროზული, სისხლიანი გამონადენი სასქესო გზებიდან. ხშირად იგი ვლინდება სქესობრივი კონტაქტის შემდეგ. შესაძლოა გამოვლინდეს აციკლური სისხლიანი გამონადენის, ან მენოპაუზის ფონზე გამონადენის სახით. გვიანდელ სტადიებზე გამონადენმა შეიძლება მიიღოს უსიამოვნო სუნი. იგი დაკავშირებულია სიმსივნის ნეკროზთან (დაშლასთან), ჩნდება ტკივილები, ჰემატურია, სისხლდენა სწორი ნაწლავიდან, ქვედა კიდურის ცალმხრივი შეშუპება.


დიაგნოზი

საშვილოსნოს ყელის დიაგნოსტიკა შესაძლებელია ვიზუალური და ინვაზიური მეთოდებით, რაც ხელს უწყობს საშვილოსნოს ყელის დაავადებების ადრეულ სტადიებზე გამოვლენას. მოსახლეობის გამოკვლევის სკრინინგული პროგრამებით შესაძლებელია გამოვლინდეს კიბოს-წინა დაავადებები ან კიბოს ადრეული სტადიები. დიაგნოსტიკის შემდეგი ეტაპია კოლპოსკოპური კვლევა, რომლითაც შესაძლებელია საშვილოსნოს ყელის ეპითელიუმის 7,5-40-ჯერადი გადიდება. განსაკუთრებულად საყურადღებოა ტრანსფორმაციის ზონა. გამოკვლევის ინფორმაციულობის გასაზრდელად იყენებენ სპეციფიკურ სინჯს; ერთ-ერთი მათგანია ძმარმჟავას 3-5%-ანი ხსნარის აპლიკაცია, რაც საშუალებას გვაძლევს, შეფასდეს საშვილოსნოს ყელის ეპითელიუმის მკვებავი სისხლძარღვების ტერმინალური ქსელის მდგომარეობა. ნორმაში აღნიშნული ქსელი წარმოდგენილია სხვადასხვა ზომის, თანდათან განტოტვადი სისხლძარღვებით. ატიპია ვლინდება უცნაური ფორმის, ქაოსურად განლაგებული, უანასტომოზო სისხლძარღვების სახით (ვითარდება ეპითელიუმის სწრაფი ზრდის გამო სისხლძარღვოვანი ქსელის განვითარების შეფერხების შედეგად). ძმარმჟავათი დამუშავებისას ატიპური სისხლძარღვები არ იკუმშება. სისხლძარღვოვანი ატიპია მალიგნიზაციის გაცილებით უფრო საეჭვო ნიშანია, ვიდრე გარქოვანებული ეპითელიუმის უბნები

ფართოდ გამოიყენება შილერის სინჯი (საშვილოსნოს ყელის დამუშავება ლუგოლის 2-3%-ანი ხსნარით). იგი ემყარება მრავალშრიანი ბრტყელი ეპითელიუმის გლიკოგენით მდიდარი მომწიფებული უჯრედების მუქყავისფრად შეღებვის უნარს. ხშირად მხოლოდ ამ სინჯის მეშვეობით არის შესაძლებელი პათოლოგიურად შეცვლილი ეპითელიუმის გამოვლენა იოდნეგატიური უბნების სახით.

სწორად შეფასებული კოლპოსკოპური სურათის მეშვეობით შესაძლებელია დაზიანების ზონის გამოვლენა და საეჭვო უბნის დამიზნებითი ბიოფსია. ბიოფსიას წინ უნდა უსწრებდეს ცერვიკოსკოპია (ყელის არხის გამოფხეკით) ენდოცერვიქსის ვიზუალური შეფასებისთვის, ხოლო დამიზნებითი ბიოფსია უნდა ჩატარდეს კოლპოსკოპიის შემდეგ. კიბოს შემთხვევაში მანიპულაციის შედეგები განსაზღვრავს დაზიანების დონესა (ინვაზიას) და სიმსივნური პროცესის სტადიას. ბიოფსია უნდა გაკეთდეს სკალპელით, რადგან კონქოტომის გამოყენებისას აღებული მასალა დეფორმირდება; როგორც წესი, ვერ ხერხდება ქვემდებარე ქსოვილების საჭირო მოცულობის მიღება. ბიოფსიის დროს აუცილებელია ამოიკვეთოს მთელი საეჭვო უბანი, მისი საზღვრებიდან გადაწევით, ეპითელური შრის დაუზიანებლად და საშვილოსნოს ყელის სტრომის არანაკლებ 5 მმ-ის ჩართვით.

საშვილოსნოს ყელის სიმსივნის სტადიის განსაზღვრის დიაგნოსტიკურ ალგორითმში შედის: უბგ, ცისტოსკოპია, ფილტვების რენტგენოგრაფია, ირიგოსკოპია. დიაგნოზის დაზუსტებისთვის იყენებენ СT-ს და MRT-ს.


დიფერენციული დიაგნოზი

დიფერენციულ დიაგნოსტიკას ატარებენ არასპეციფიკურ პროცესებთან (ცერვიციტთან, საშვილოსნოს ყელის პოლიპთან, მიომასთან, ორსულობასთან), ავთვისებიან სიმსივნეებთან (სარკომასთან, მელანომასთან), მეტასტაზურ დაზიანებასთან, ან საშვილოსნოს ყელზე სიმსივნის გადასვლასთან.


მკურნალობა

ქირურგიული, ქიმიოსხივური და კომბინირებული მკურნალობისა და ზოგჯერ რთული დიაგნოსტიკური კვლევების ჩასატარებლად ნაჩვენებია ჰოსპიტალიზაცია. სხივური და ქიმიოთერაპია შეიძლება ჩატარდეს ამბულატორიულად.

რეპროდუქციული ასაკის ქალებში საშვილოსნოს ყელის კიბოს ადრეულ სტადიებზე შესაძლებელია ორგანოშემანარჩუნებელი ოპერაციების ჩატარება. ამ მკურნალობის ძირითადი მიზანია სიმსივნური პათოლოგიის განკურნება ონკოლოგიური რადიკალობის პრინციპების დაცვითა და რეპროდუქციული ფუნქციის შენარჩუნებით.
გავრცელებული პროცესის ან მეტასტაზების შემთხვევაში შეიძლება გახანგრძლივდეს სიცოცხლე (პალიატიური მკურნალობით) და/ან გაუმჯობესდეს მისი ხარისხი (სიმპტომური მკურნალობით).


ქირურგიული მკურნალობა. საშვილოსნოს ყელის Ia სტადიის კიბოს დროს (პროგნოზის დადებითი ფაქტორების შემთხვევაში) ახალგაზრდა, რეპროდუქციული ასაკის ავადმყოფებს, რომლებიც სომატურად დამძიმებული არიან, შეიძლება გაუკეთდეთ საშვილოსნოს ყელის მაღალი კონუსისებრი ამპუტაცია. ჯანსაღი ქსოვილების ფარგლებში ოპერაციის განხორციელების პირობით ნაჩვენებია მკაცრი დინამიკური დაკვირვება. საშვილოსნოს ყელის ნაცხის ციტოლოგიურ კვლევას ატარებენ კვარტალში ერთხელ პირველი ორი წლის განმავლობაში, შემდეგ - ყოველწლიურად, თუ წინა ნაცხების შესწავლისას უარყოფითი პასუხი იყო მიღებული.

საშვილოსნოს ექსტირპაცია, ან იგივე ოპერაცია დანამატებთან ერთად რეკომენდებულია საშვილოსნოს ყელის კიბოს IA სტადიაში იმ პაციენტებში, რომლებსაც რეპროდუქციული ფუნქცია დაუსრულდათ ან იმყოფებიან პერი- და პოსტმენოპაუზის პერიოდში.

საშვილოსნოს ყელის დაზიანებისას, რომელიც შეესაბამება TIB1 სტადიას, რეგიონული ლიმფური კვანძების დაზიანების სიხშირე იზრდება 16%-მდე. ამიტომ მენჯის ლიმფოდისექცია ჩართული უნდა იყოს მკურნალობის სქემაში.

IB1 სტადიის სტანდარტული ქირურგიული მკურნალობაა საშვილოსნოს გაფართოებული ექსტირპაცია დანამატებთან ერთად. რეპროდუქციული ასაკის პაციენტებს შეიძლება შეუნარჩუნდეთ საკვერცხეები, ოპერაციის შემდგომი სხივური თერაპიის სავარაუდო ჩატარებასთან ერთად. საკვერცხეების ტრანსპოზიცია შეიძლება შესრულდეს დიფერენცირების მაღალი და საშუალო ხარისხის ბრტყელუჯრედოვანი კიბოსა და სისხლძარღვოვანი ემბოლიის არარსებობის პირობებში.
თუკი აუცილებელია რეპროდუქციული ფუნქციის შენარჩუნება, შესაძლებელია ორგანოშემანარჩუნებელი მკურნალობა. მაგალითად, რადიკალური აბდომინური ტრაქელექტომია. იგი მოიცავს საშვილოსნოს ყელის ამოკვეთას აბდომინური მიდგომით საშოს ქვედა მესამედის ფარგლებში, ყელისირგვლივ ქსოვილებთან და მენჯის ლიმფურ კვანძებთან ერთად.

დინამიკური დაკვირვება ხდება ციტოლოგიური ნაცხების გამოყენებით სამ თვეში ერთხელ მონიტორინგის პირველი ორი წლის განმავლობაში, შემდეგ ყოველწლიურად.

კომბინირებული და სხივური მკურნალობა. საშვილოსნოს ყელის კიბოს IB1, IIA სტადიების დროს (4 სმ-ზე ნაკლები დაზიანებისას) პროგნოზი სავსებით სასიკეთოა. პაციენტი შეიძლება განიკურნოს როგორც მხოლოდ ქირურგიული მეთოდის გამოყენებით, ისე დასხივებასთან შეხამებაში, ან შერწყმული სხივური თერაპიით. 

მკურნალობის მეთოდის არჩევანი დამოკიდებულია პაციენტის ასაკზე, სომატურ სტატუსზე, სურვილზე. პაციენტი ინფორმირებული უნდა იყოს მკურნალობის ალტერნატიული მეთოდების შესახებ, იცოდეს გვერდითი ეფექტები და მოსალოდნელი შედეგები. IB1/IIA სტადიების დროს (როცა სიმსივნე 4 სმ-ზე ნაკლები დიამეტრისაა) ტარდება სტანდარტული სხივური თერაპია - მენჯის დისტანციური დასხივება, შერწყმული ბრაქითერაპიასთან. რეკომენდებული დოზაა დისტანციური და ღრუსშიდა რადიაციის ჩათვლით 55-65 გრეი. დისტანციური კომპონენტისგან მენჯის არეზე დასხივების დოზა უნდა იყოს 40-45 გრეი. შესაბამისად, დოზები ბრაქითერაპიის დროს განისაზღვრება ბიოლოგიური ეკვივალენტობის თანახმად.

საშვილოსნოს ყელის კიბოს IB2-IIA სტადიების პირველადი მკურნალობის ვარიანტები:

• საშვილოსნოს გაფართოებული ექსტირპაცია და ოპერაციისშემდგომი სხივური (ქიმიოსხივური) თერაპია. პირველ ეტაპზე გასაკეთებელ საშვილოსნოს გაფართოებულ ექსტირპაციას სტადიის შეფასების უპირატესობა აქვს, რადგან იმავდროულად შესაძლებელია პროგნოზული ფაქტორების, კერძოდ კი, სისხლძარღვოვანი ემბოლიის, ინვაზიური ზრდის, რეგიონული ლიმფური კვანძების სიმსივნური დაზიანების შეფასება. ოპერაციის შემდგომ ატარებენ შერწყმულ სხივურ ან ქიმიოსხივურ თერაპიას. რეციდივის რისკი მატულობს სიმსივნის დიდი მოცულობის, პერივასკულური და ვასკულური ინვაზიისა და ღრმა ინფილტრაციული ზრდის დროს (როდესაც ცერვიკული სტრომა 1/3-ს აღემატება). მცირე მენჯის არეზე ოპერაციისშემდგომი სხივური თერაპია შორეულ შედეგებს აუმჯობესებს მხოლოდ ქირურგიულ მეთოდთან შედარებით.
• ნეოადიუვანტური თერაპია და საშვილოსნოს გაფართოებული ექსტირპაცია. საშვილოსნოს ყელის კიბოს IB2-IIA სტადიების მკურნალობის ვარიანტია ქიმიოთერაპია ნეოადიუვანტურ რეჟიმში (3 კურსი პლატინის პრეპარატებით), რომელსაც თან სდევს საშვილოსნოს გაფართოებული ექსტირპაცია, ოპერაციისშემდგომი სხივური ან ქიმიოსხივური თერაპია.
• ქიმიოსხივური მკურნალობა. რეკომენდებულია დისტანციური და ღრუსშიდა სხივური თერაპიის შეხამება, პარალელურად ჩასატარებელ ქიმიოთერაპიასთან ერთად (ფლუოროურაცილი + ცისპლატინი ან მხოლოდ ცისპლატინი). სხივური დატვირთვის ჯამური დოზა უნდა შეადგენდეს 80-85 გრეის, B წერტილში 50-65 გრეის.

გართულებათა სიხშირე კომბინირებული მკურნალობის ჩატარებისას უფრო მეტია, ვიდრე მხოლოდ ქირურგიული მეთოდის გამოყენებისას. გართულებათა რაოდენობის შემცირებას ონკოლოგიური შედეგების გაუარესების გარეშე ხელს უწყობს დასხივების ველების რამდენადმე შემცირება, რაც მოიცავს საშოს ტაკვს, პარამეტრიუმის ქსოვილს, რომელიც განლაგებულია S1-2 და არა L5-S1 დონეზე.

საშვილოსნოს ყელის ადგილობრივად გავრცელებული კიბო მოიცავს IIB, III (პარამეტრიუმს, საშოს) და IVA სტადიებს. პირველადი მკურნალობა გულისხმობს დისტანციურ სხივურ, ბრაქი- და ქიმიოთერაპიას (ქიმიოსხივური თერაპია). მათი ზემოქმედების მაღალი ეფექტურობის შემთხვევაში შესაძლებელია ვერტჰაიმის ოპერაციის (გაფართოებული ექსტირპაციის) შესრულება სხივური თერაპიის შემდგომი გაგრძელებით, ადრე მიყვანილი დოზების გათვალისწინებით. სპეციალური მკურნალობის დაწყებამდე რეპროდუქციული ასაკის პაციენტებს ჰორმონული ჰომეოსტაზის შესანარჩუნებლად შეიძლება გაუკეთდეს საკვერცხეების ტრანსპოზიცია.

IVA სტადიის დროს, თუ სიმსივნე არაა გადასული მენჯის კედელზე, შარდის ბუშტ-საშოს ან სწორ ნაწლავ-საშოს ფისტულის გამოვლენისას აკეთებენ მენჯის პირველად ევისცერაციას. მეორე ეტაპზე რეკომენდებულია ქიმიო-სხივური მკურნალობა.

საშვილოსნოს ყელის IVB სტადიის კიბოსა და დაავადების რეციდივების მკურნალობა ყველაზე რთული და ნაკლებშედეგიანია. 

რეციდივებს ყოფენ სამ ტიპად: 

1. მენჯის
2. შორეული
3. შერეული

რეციდივების უმეტესობა ვითარდება დიაგნოზის დადგენის შემდეგ პირველი 2 წლის განმავლობაში. სიმსივნური პროცესის უკონტროლო პროგრესირების გამო დაავადების პროგნოზი პაციენტთა ძირითად ნაწილში არასასიკეთოა.

პირველადი თერაპიის შემდეგ რეციდივის მქონე ავადმყოფთა მკურნალობა დამყარებული უნდა იყოს პაციენტის სომატურ სტატუსზე, რეციდივებისა და/ან მეტასტაზების ლოკალიზაციასა და წინამორბედ მკურნალობაზე.

მკურნალობის ვარიანტებია სხვადასხვა ქირურგიული მიდგომა,  საკუთრივ რეციდივული სიმსივნის ამოკვეთიდან მენჯის ევისცერაციამდე. პირველადი ქირურგიული ოპერაციის შემდეგ რადიკალური დასხივება (ქიმიოთერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე) მენჯის იზოლირებული რეციდივის მკურნალობის ეფექტური ხერხია.

რადიკალური სხივური თერაპიის შემდეგ ადგილობრივი რეციდივის ქირურგიული მკურნალობის ვარიანტებია: საშვილოსნოს ექსტირპაცია დანამატებთან ერთად, გაფართოებული ექსტირპაცია ან მენჯის ევისცერაცია (რეციდივული სიმსივნის მოცულობის მიხედვით). უკანასკნელის ჩვენებაა რეციდივის „ცენტრალური” ლოკალიზაცია (შარდის ბუშტისა და/ან სწორი ნაწლავის ჩართვით ინტრაპერიტონეული ან მენ-ჯის დამატებითი გავრცელების ნიშნების გარეშე).

მეტასტაზური კიბოს მკურნალობისას მნიშვნელოვან როლს თამაშობს სისტემური პოლიქიმიოთერაპია, რომელიც პლატინის პრეპარატებს მოიცავს.

შორეულ მეტასტაზებზე ადგილობრივ სხივურ ზემოქმედებას იყენებენ სიმპტომური ეფექტისთვის - ტკივილის სინდრომის შესამცირებლად, (რომელიც ძვლოვანი მეტასტაზების შედეგია) და თავის ტვინის დაზიანებასთან დაკავშირებული დარღვევების აღმოსაფხვრელად.

შედეგები. პროგნოზი. მონიტორინგი

საშვილოსნოს ყელის კიბოთი დაავადებულთა სიცოცხლის ხანგრძლივობა დაკავშირებულია დაავადების სტადიასთან. საშვილოსნოს ყელის კიბოთი დაავადებულთა სიცოცხლისუნარიანობის მაღალი მაჩვენებელები დაკავშირებულია თერაპიის მეთოდთა სრულყოფასა და მისი არჩევისადმი დიფერენცირებული მიდგომის პრინციპების დაცვასთან. საშვილოსნოს ყელის კიბოს ადრეული ფორმების ორგანოშემანარჩუნებელი მკურნალობის თანამედროვე შესაძლებლობები საშუალებას გვაძლევს, სრულად განვკურნოთ პაციენტი, ხელი შევუწყოთ ქალის სრულფასოვან სამედიცინო და სოციალურ რეაბილიტაციას, რადგან უზრუნველვყოფთ რეპროდუქციული ფუნქციის შენარჩუნებას და ჯანმრთელ შთამომავლობას.


პრევენცია

საშვილოსნოს ყელის კიბოს პირველადი პრევენცია. კონტრაცეფციის ბარიერული საშუალებები, რომლებიც ხელს უშლის სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციების გავრცელებას, ასევე იცავს ადამიანს პაპილომატოზის ვირუსისგან, რომელიც საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების ეტიოლოგიური ფაქტორია.

საშვილოსნოს ყელის კიბოს მეორეული პრევენციის ძირითადი საშუალებაა ფონური, განსაკუთრებით კიბოსწინა პროცესების, დროული გამოვლენა და მკურნალობა.